Pasukan Pertahanan New Zealand (NZDF), yang merangkumi semua cabang perkhidmatan bersenjata negara itu, telah didenda berikutan kematian seorang penyelam Tentera Laut Diraja New Zealand semasa rebreathing latihan latihan.

Denda itu berjumlah $288,000 (kira-kira £147,000), kurang daripada satu perlima daripada jumlah maksimum yang boleh dikenakan. Badan kesihatan & keselamatan Worksafe telah membawa tuduhan terhadap NZDF kerana gagal memastikan keselamatan pekerja, mendedahkan enam kelasi kepada risiko kematian atau kecederaan serius.

Prosiding di Mahkamah Daerah Auckland pada 16 Oktober dan di mahkamah siasatan awal dilaporkan oleh laman web media terbesar New Zealand Stuff.

Penyelam Able Zachary Yarwood, 23, meninggal dunia pada 25 Mac 2019, selepas kejadian di Pangkalan Tentera Laut Devonport di Auckland. Dia mengambil bahagian dalam terjun malam bersama lima penyelam pelatih lain pada penghujung hari pertama "Minggu Ketahanan" - kursus keempat selama 18 minggu.

Hari itu telah dimulakan dengan larian sejauh empat batu diikuti dengan berenang kompas 180 minit cetek menggunakan oksigen. Pelatih daripada menjalankan selam nitrox yang lebih dalam, dan selam maut, pencarian dasar laut tersangkut dalam 6m, sekali lagi bertujuan untuk dijalankan pada nitrox, bermula di pangkalan pada jam 8 malam.

Penyelam menggunakan penyelam semula Dräger LAR7000 yang dipasang di hadapan, yang menggabungkan oksigen litar tertutup dan selam nitrox litar separa tertutup dan membenarkan pertukaran antara dua mod semasa menyelam.

Yarwood berada dalam satu daripada dua kumpulan tiga penyelam. Rakan-rakan pelatihnya diikat pada jarak kira-kira 30m pada garis panduan manakala dia bergerak di antara mereka tanpa jaminan, memegang garisan sangkut.

Semua SMB individu penyelam sepatutnya dipantau oleh dua atendan, tetapi mereka tidak hadir. Hanya penyelia menyelam, penyelam siap sedia dan doktor yang hadir, dan pada satu ketika penyelam siap sedia telah dibenarkan pergi membuat teh. Dia atau penyelia tidak mempunyai semua kelayakan yang diperlukan untuk menyelam atau arahan gas bercampur.

Selepas 88 minit, keterlibatan SMB berlaku dengan kumpulan lain, dan penyelia mengarahkan semua penyelam ke permukaan. Dia dan penyelam siap sedia sedang membantu kumpulan pertama apabila mereka menyedari bahawa hanya seorang penyelam dari kumpulan Yarwood telah muncul, dan menunjukkan masalah.

Yarwood telah ditemui tidak bertindak balas di dasar laut, mungkin berada dalam keadaan itu selama 15 minit. Dia dibawa ke permukaan kira-kira jam 9.45 malam dan, kerana terperangkap dalam barisan, sukar untuk membawanya ke bot keselamatan dan ponton.

Terdapat kelewatan dalam menghubungi perkhidmatan kecemasan tetapi penyelam siap sedia melakukan CPR sehingga Yarwood boleh dibawa ke hospital, di mana dia kemudiannya meninggal dunia akibat kerosakan otak yang disebabkan oleh hipoksia.

Rakan-rakan pelatihnya kemudiannya mengakui bahawa untuk menjimatkan gas dan meningkatkan tempoh menyelam mereka, mereka telah menukar pernafasan semula antara mod nitrox dan oksigen. Prosedur tanpa kebenaran ini melibatkan penutupan peresap gelembung dan membenarkan paru-paru balas mengisi, dengan penyelam bernafas dari beg sambil cuba untuk tidak mengaktifkan injap permintaan oksigen sebelum bertukar kembali.

Yarwood telah pergi lebih jauh dengan mematikan silinder oksigennya untuk mengelakkan injap tersandung - dan ia telah dimatikan apabila dia ditemui.

Pelajar berkata mereka telah menggunakan "helah suis gas" pada terjunan kedua hari itu, mengatasi rekod tempoh mereka sebelum ini, walaupun Yarwood dan yang lain telah melaporkan berasa pening dan tidak sihat akibatnya.

Tetapi Yarwood, yang mempunyai masa menyelam paling rendah dalam kursus dan telah bergelut dengan beberapa aktiviti kardiovaskular, dikatakan mengalami tekanan khusus untuk meningkatkan daya tahan dalam airnya. Para pelajar nampaknya tidak menyedari risiko yang tinggi dan lebih bimbang untuk ditangkap.

Seorang pakar perubatan berkata bahawa Yarwood telah "dalam laluan sehala kepada kehilangan kesedaran hipoksik" dalam masa 5-10 minit dan bahawa amalan menukar gas adalah "sangat berbahaya".

Yarwood telah menyertai tentera laut pada 2013 dan telah dianugerahkan tiga pingat untuk bekerja di luar negara dan berkelakuan baik. Dia digambarkan sebagai sangat bersemangat, cergas dan berotot - yang boleh meningkatkan permintaan tubuhnya untuk oksigen apabila menyelam. Dia juga didapati tidak mempunyai sijil kelayakan yang diperlukan untuk menyelam yang dilakukannya pada hari kejadian.

Selepas hukuman itu, ketua Tentera Laut Laksamana Muda David Proctor memohon maaf kepada keluarga dan rakan Yarwood. “Kehilangan seorang kelasi di bawah latihan tidak boleh diterima,” katanya, “Tiada apa yang boleh saya lakukan akan membawa Zach kembali, tetapi apa yang boleh saya lakukan ialah komited untuk meletakkan perkara sekarang dan ke masa hadapan.”

Beliau berkata bahawa NZDF telah gagal mengikut prosedurnya sendiri. "Persekitaran kita sememangnya berbahaya, dan kita mesti melihat orang-orang itu apabila mereka keletihan, dan kita tidak melakukannya," katanya, sambil menambah bahawa budaya harus lebih tertumpu kepada "profesionalisme, merendah diri dan pencapaian misi".

Laporan mahkamah siasatan telah menyatakan kekurangan tadbir urus, budaya yang tertumpu terlalu banyak pada kehebatan fizikal, penilaian risiko dan sistem pengurusan keletihan yang lemah, dan kekeliruan mengenai arahan dan dasar menyelam di sekolah menyelam tentera laut. Ia telah membuat beberapa cadangan yang dianggap perlu untuk beralih penyelam latihan jauh dari sikap "sekolah lama".

Para pelajar telah menyelam selama 390 minit pada hari Yarwood meninggal dunia – maksimum untuk selam pernafasan semula nitrox telah dikurangkan kepada 300 minit.

Di UK, Eksekutif Kesihatan & Keselamatan baru-baru ini telah mengecam Kementerian Pertahanan atas dua kematian penyelam tentera.