"Kemalangan mudah yang mempunyai akibat tragis" ialah bagaimana seorang koroner merumuskan kematian penyelam Peter John Morgan, 64, di barat laut Wales tahun lepas. Kejadian maut itu dilaporkan pada masa itu Divernet.
Morgan, dari Macclesfield, mempunyai pengalaman selama lapan tahun sebagai penyelam, dan pada 12 September telah mengiringi rakan-rakan ahli kelab East Cheshire menaiki bot terjun. Cat Top untuk menyelam Segontium, kapal korek kupang kecil karam kira-kira sembilan batu dari Anglesey.
Dia telah memasuki air bersama rakan selam Michael Dennison pada kira-kira jam 3 petang. Mereka telah turun ke 30-35m tetapi terlepas bangkai kapal itu, seperti yang dipersetujui sebelum ini sekiranya itu berlaku, meluangkan masa kira-kira 20 minit untuk meneroka dasar laut.
Dennison memberitahu mahkamah bahawa semasa mereka naik ke atas Morgan kelihatan bergelut dengan daya apungannya dan meningkat dengan pantas. Dia kelihatan mengawal daya apungannya tetapi kemudian, ketika 3m di atas rakannya, telah hanyut dari garisan.
Dennison meneruskan pendakiannya dan penggera dibangkitkan apabila Morgan gagal muncul dan Pengawal Pantai melancarkan pencarian pelbagai agensi. Tidak dapat menyertai carian kerana mereka mempunyai terlalu sedikit udara yang tinggal, penyelam dihidupkan Cat Top dilaporkan berasa tidak berdaya.
Ia adalah dua penyelam dari bot berdekatan yang akhirnya menemui mayat Morgan. Dia dibawa ke permukaan dan dibawa ke stesen bot penyelamat Teluk Treaddur di Anglesey, di mana dia disahkan meninggal dunia sekitar jam 7 malam.
Kelihatan lemah
Katie Sutherland, pemangku koroner kanan untuk North-west Wales, mendengar daripada Dennison bahawa dia telah menyelam bersama Morgan pada banyak kali sebelum ini dalam tempoh tiga tahun yang lalu. Beliau berkata dengan jarak penglihatan yang lemah semasa menyelam, mereka tinggal tidak lebih daripada 2m sepanjang menyelam.
Pakar patologi dan penyelam Dr Brian Rogers berkata bahawa bedah siasat pemeriksaan telah mendedahkan buih mikro di seluruh sistem Morgan. Kematian penyelam itu telah direkodkan sebagai lemas akibat embolisme gas serebrum dan koronari yang disebabkan oleh barotrauma semasa pendakian. Inkues awal tidak lama selepas kejadian itu telah ditangguhkan selama sembilan bulan sementara menunggu siasatan lanjut, tetapi tiada penjelasan lanjut dapat diberikan untuk punca kematian.
Dr Rogers berkata beliau meragui bahawa kehabisan udara akan menjadi punca kesukaran Morgan tetapi ia timbul secara tiba-tiba. "Dia hampir pasti tidak sedarkan diri, tanpa sebarang keraguan," katanya. "Dia menembak, dan kemudian jatuh terus ke bawah dan akhirnya lemas... Tiada apa yang boleh dilakukan oleh sesiapa."
Morgan meninggalkan seorang isteri, Susan, dan empat anak lelaki. Doktor berkata, demi ketenangan keluarga, kematiannya akan berlaku dengan sangat pantas. "Dia akan lemas secara mendalam seperti itu dalam beberapa saat - beberapa nafas dan itu sahaja."
